Você já ouviu falar de auxílio-doença ou o famoso encosto do INSS, certo?
É possível que você já tenha conhecimento ou tenha ouvido falar sobre este benefício previdenciário. No entanto, talvez você não saiba exatamente como ele opera.
Atualmente, o auxílio-doença é o benefício mais solicitado no INSS. Contudo, nem sempre é simples obtê-lo.
Por isso, é crucial que o segurado entenda precisamente como o auxílio-doença funciona, especialmente seus requisitos e como é calculado no INSS.
Além disso, é fundamental saber como solicitar o auxílio-doença e estar ciente de algumas estratégias para aumentar suas chances de sucesso na perícia do INSS.
E é exatamente isso que vou detalhar neste texto.
Além disso, vou compartilhar algumas informações mais específicas sobre o auxílio-doença que podem modificar ou assegurar seus direitos.
Interessado? Vamos lá.
Breve definição: Auxílio-doença
O auxílio-doença é o benefício previdenciário concedido pelo INSS ao segurado que está temporariamente incapacitado para o trabalho ou para sua atividade habitual por mais de 15 dias, desde que cumprido o tempo mínimo de carência, se aplicável.
Essa incapacidade pode ser resultante de uma doença, de um acidente ou de uma prescrição médica (por exemplo, uma gravidez de risco).
Para receber o auxílio-doença, o segurado que atender aos seus requisitos deve solicitá-lo ao INSS, que exigirá uma perícia para avaliar a incapacidade do interessado no benefício.
Se a incapacidade do segurado for comprovada, bem como cumprido o tempo mínimo de carência, o INSS calculará o valor do benefício a partir da média dos salários de contribuição do titular, com base na legislação previdenciária aplicável.
Vou explicar com mais detalhes os requisitos e a forma de cálculo do auxílio-doença nos próximos tópicos.
Você sabia: O Auxílio-doença mudou de nome
Primeiramente, você precisa saber que a reforma da previdência alterou o nome do auxílio-doença. A partir da reforma, o nome passa a ser benefício por incapacidade temporária.
A mudança da denominação do benefício visa evitar a associação exclusiva com doenças, uma vez que o benefício também é concedido a segurados que sofreram acidentes ou que possuem outras condições de saúde que os impedem de exercer suas atividades laborais.
De fato, o auxílio-doença constitui um direito social dos segurados da Previdência Social que se encontram temporariamente incapacitados para o trabalho ou para suas atividades habituais.
Ou seja, o novo nome é mais adequado à finalidade do benefício.
No entanto, o benefício ainda é popularmente conhecido como auxílio-doença.
E não há nada de errado nisso.
Por isso, vou continuar referindo-me ao benefício como auxílio-doença neste texto.
Acredito que isso facilitará sua compreensão, pois provavelmente é o nome pelo qual você conhece esse benefício.
Auxílio-doença X Auxílio-doença acidentário: Entenda as diferenças
Existem dois tipos de auxílio-doença no INSS:
- Auxílio-doença comum ou previdenciário (B31)
- Auxílio-doença acidentário (B91)
A principal distinção entre as duas categorias reside na causa da incapacidade.
Vou explicar agora, preste atenção.
AUXÍLIO-DOENÇA COMUM OU PREVIDENCIÁRIO (B31)
A incapacidade é resultante de uma doença que não tem relação com o trabalho.
Após a recuperação da capacidade laborativa, o beneficiário do auxílio-doença comum não possui direito à estabilidade no emprego, podendo, inclusive, ser desligado de seu cargo pela empresa. Além disso, enquanto estiver afastado, a empresa não é obrigada a depositar seu FGTS.
AUXÍLIO-DOENÇA ACIDENTÁRIO (B91)
A incapacidade é resultante de um acidente de trabalho. Ou seja, o segurado fica incapacitado para o trabalho devido a um acidente ocorrido durante o exercício de seu trabalho.
A legislação também considera acidente de trabalho para fins previdenciários:
- Doença profissional;
- Doença do trabalho;
- Acidente ocorrido no local de trabalho;
- Doença causada por contaminação no trabalho;
- Acidente ocorrido na realização ou prestação de um serviço fora do trabalho, em viagem a serviço ou no trajeto entre a residência e o trabalho.
Ao retornar ao trabalho após o período de afastamento por incapacidade, o empregado tem direito a um período de estabilidade de 12 meses. Além disso, enquanto o empregado estiver afastado devido à incapacidade, a empresa deve depositar seu FGTS mensalmente.
Como posso ter direito ao benefício?
Para ter direito ao auxílio-doença, o segurado precisa cumprir 3 requisitos:
- Possuir qualidade de segurado;
- Cumprir a carência mínima de 12 meses;
- Estar com uma incapacidade temporária para o trabalho.
Dependendo da situação, a carência não é necessária.
Para esclarecer, vou explicar cada um desses requisitos separadamente.
1 - Qualidade de segurado
O primeiro requisito do auxílio-doença é a qualidade/condição de segurado. Ou seja, para ter direito a este benefício, você precisa ser um segurado do INSS.
A qualidade de segurado é uma condição que o trabalhador adquire perante o INSS que garante o direito à proteção do Regime Geral de Previdência Social.
Existem 4 grupos de contribuintes que possuem a qualidade de segurado:
- Segurados obrigatórios
- Segurados facultativos
- Titulares de benefício previdenciário (exceto auxílio-acidente)
- Indivíduos dentro do período de graça
Se você faz parte de um desses grupos, provavelmente já é segurado do INSS.
Mas, você deve estar se perguntando: E se não estiver trabalhando com carteira assinada, será que possot er direito?
Trabalhador informal sem carteira pode receber auxílio-doença?
Sim, é possível! O trabalhador informal, aquele sem carteira assinada também pode receber o auxílio-doença.
Ainda que trabalhe sem carteira assinada, o empregado é segurado do INSS; porém, para garantir o seu benefício, ele vai precisar comprovar o seu vínculo de emprego. E, na maioria das vezes, será necessário propor uma ação judicial.
O Superior Tribunal de Justiça entende que a sentença trabalhista é um “início de prova material” para fins previdenciários. A falta da carteira assinada não anula seus direitos. Busque a Justiça do Trabalho para reconhecer o vínculo empregatício e, com isso, comprovar ao INSS o tempo de trabalho.
A empresa tem a obrigação de assinar a carteira do funcionário. Se isso não ocorreu, o empregado não deve ser prejudicado.
Consulte um advogado previdenciário para que ele possa te orientar sobre como comprovar o vínculo empregatício e garantir seus benefícios no INSS.
Acabei de ser demitido, posso ter direito ao auxílio-doença?
Normalmente, o segurado que acaba demitido da empresa, pode estar no período de graça.
O período de graça é um período durante o qual o trabalhador mantém a qualidade de segurado após parar de pagar o INSS.
É uma forma de estender a cobertura da previdência social.
A duração do período de graça, que é o tempo em que o segurado mantém os direitos previdenciários mesmo sem contribuir, pode variar de 3 a 36 meses, sendo definida com base no tipo de segurado e em seu histórico de contribuições.
Esse é um assunto interessante, que vamos abordar um outro dia. Seguimos com o nosso estudo de hoje.
Eu não sabia, e, dei entrada no pedido depois do período de graça?
Você sabe que, mesmo desempregado, você pode continuar com alguns direitos do INSS por um tempo, certo?
O período de graça serve para proteger o segurado caso ele fique doente nesse período. Então, se você ficou doente enquanto tinha direito ao período de graça, você pode pedir o auxílio-doença depois.
Ou seja, se você ficar incapacitado para o trabalho dentro do período de graça, mas somente apresentar o seu requerimento de auxílio-doença depois deste período, o INSS pode conceder o seu benefício.
É importante ressaltar que o pagamento do auxílio-doença terá início a partir da data em que o segurado formalizar o requerimento administrativo perante o INSS.
E se eu estiver preso? Tenho direito?
Em 2019, houve uma mudança na lei previdenciária que excluiu os detentos em regime fechado do direito de receber auxílio-doença.
É importante notar que os detentos em regime aberto ou semi aberto ainda têm direito ao benefício.
A partir de então, mesmo que se tornem incapazes de trabalhar devido a uma doença, os detentos em regime fechado não têm mais direito ao auxílio-doença.
A prisão de um segurado que recebe auxílio-doença acarreta a suspensão do benefício por até 60 dias.
Se a pessoa permanecer presa após 60 dias, o benefício deve ser automaticamente cancelado.
No entanto, se o beneficiário for liberado antes de 60 dias, o benefício será reativado no momento da liberação.
Finalmente, se a prisão for declarada ilegal pelo Judiciário, o beneficiário terá direito ao recebimento do auxílio-doença referente a todo o período em que esteve preso.
2 - Período de carência mínimo - 12 meses
Acredito que você já compreendeu o requisito da qualidade de segurado. Agora vou explicar o que significa o requisito da carência.
Basicamente, para ter direito ao auxílio-doença, você precisa cumprir um período de carência mínimo de 12 meses. Ou seja, para ter direito a este benefício, é necessário comprovar um mínimo de 12 meses de contribuições ao INSS.
Simples assim.
Contudo, há situações em que não é necessário ter esse tempo mínimo de contribuição. Vejamos abaixo quais são elas.
Situações que isentam a carência
Como mencionei, a regra é que você precisa de pelo menos 12 meses de carência para ter direito ao auxílio-doença. Mas existem pelo menos 3 exceções. Ou seja, existem situações em que o requisito é dispensado.
Assim, mesmo sem os 12 meses de contribuição, o segurado do INSS que ficar temporariamente incapacitado para o trabalho terá direito ao auxílio-doença.
Mas quais são essas situações, vejamos:
- Acidente de qualquer natureza ou causa;
- Doença profissional ou do trabalho;
- Doenças consideradas de maior gravidade pela lei possuem regras especiais para concessão de benefícios.
A lista de doenças que dispensam a carência são:
- Tuberculose ativa;
- Hanseníase;
- Alienação mental;
- Esclerose múltipla;
- Hepatopatia grave;
- Neoplasia maligna;
- Cegueira;
- Paralisia irreversível e incapacitante;
- Cardiopatia grave;
- Doença de Parkinson;
- Espondiloartrose anquilosante;
- Nefropatia grave;
- Doença de Paget (Osteíte deformante);
- Síndrome da deficiência imunológica adquirida (AIDS);
- Contaminação por radiação.
Mas, se eu perder a qualidade de segurado. Como fica a carência?
O trabalhador que perder a qualidade de segurado precisa de 6 meses de contribuição, a partir da nova filiação, para recuperar a carência para fins de auxílio-doença.
Suponha que alguém tenha trabalhado por mais de uma década e, após ser demitida, não tenha mais contribuído para a Previdência Social por um período superior a cinco anos. Nesse caso, ela perdeu a condição de segurada do INSS.
Se essa pessoa reiniciar as contribuições ao INSS após um período de inatividade, qual o tempo necessário para que ela readquira todos os direitos previdenciários?
Depende! Ao retornar à vida laboral e iniciar novas contribuições ao INSS, a segurada recupera sua qualidade de segurado. Contudo, para ter direito a benefícios que exigem um período de carência, como o auxílio-doença, ela precisará contribuir ininterruptamente por pelo menos seis meses. No entanto, se a doença que a acometer for considerada de natureza grave e dispensar o cumprimento da carência, ela terá direito ao benefício desde o início do novo período contributivo.
Por outro lado, se a incapacidade para o trabalho estiver relacionada a uma doença que exige o cumprimento do período de carência, o início do pagamento do auxílio-doença somente ocorrerá após o cumprimento desse período, ou seja, após seis meses de contribuições ininterruptas.
3 - Incapacidade temporária para atividade laboral ou habitual
Este é o critério mais crucial para a concessão do auxílio-doença. Afinal, a finalidade deste benefício é precisamente amparar os trabalhadores que estão temporariamente impossibilitados de exercer seu trabalho ou atividade regular.
Na prática, é considerado inapto aquele indivíduo que, devido a uma enfermidade, um acidente ou uma recomendação médica (como uma gestação de alto risco), não consegue realizar as tarefas específicas de sua ocupação.
Por exemplo, um jogador de futebol que quebra o pé é considerado inapto para o seu trabalho. Isso porque ele necessita do braço para exercer a sua profissão.
se essa lesão no pé for tratável, a sua inaptidão é apenas temporária. Nesse caso, ele pode ter direito ao recebimento do auxílio-doença.
E se a incapacidade for permanente?
Nessa hipótese, pode ser concedida a aposentadoria por invalidez. Mas isso vai depender de cada situação!
Mas CUIDADO: embora seja temporária, essa incapacidade deve durar mais de 15 dias para conceder direito ao auxílio-doença.
Em geral, esses mais de 15 dias de afastamento devem ser consecutivos.
No entanto, a legislação previdenciária também permite que esses 15 dias de afastamento sejam “intercalados” dentro de um período de 60 dias, desde que a causa seja sempre a mesma.
Por exemplo, suponha que um trabalhador precise se afastar do trabalho por 10 dias devido a uma cardiopatia. Agora suponha que, dentro de 60 dias após o seu retorno, ele precise se afastar novamente por um período superior a cinco dias pelo mesmo motivo.
Nesse caso, como o afastamento vai totalizar mais de 15 dias, ele pode ter direito ao auxílio-doença.
E se a doença que causou a incapacidade já existia antes da pessoa se tornar segurada do INSS?
Certamente, esta é uma das questões mais controversas a respeito do auxílio-doença. Lembra que eu disse que o que concede direito ao benefício é a incapacidade e não a doença?
Para entender a resposta para essa pergunta, você precisa lembrar que doença e incapacidade são coisas bem diferentes. Afinal, uma pessoa pode estar doente sem estar inapta para o trabalho.
Por exemplo, existem portadores de diabetes que têm a doença, mas não têm nenhuma incapacidade.
Estudam, trabalham e vivem uma vida totalmente normal. Consequentemente, essas pessoas não têm direito ao auxílio-doença.
Assim, temos que, se o trabalhador estiver com uma doença pré-existente à filiação, poderá receber o auxílio-doença. Ou seja, você só tem direito ao benefício se a incapacidade para trabalhar tiver surgido depois de começar a contribuir.
Vou dar um exemplo clássico. A pessoa é portadora de hérnia de disco. Apesar da hérnia de disco, essa pessoa não está inapta para o trabalho, porém está desempregada.
Agora imagine as seguintes situações:
1 HIPÓTESE
Suponha que essa pessoa conseguiu um emprego e, após 12 meses, a hérnia de disco se agravou a ponto de torná-la inapta para o trabalho.
Nesse caso, se a incapacidade for superior a 15 dias, a pessoa tem direito ao recebimento do auxílio-doença, mesmo que a doença seja anterior à filiação ao INSS.
Aliás, se essa incapacidade vier a se tornar permanente, essa pessoa ainda pode receber a aposentadoria por invalidez.
2 HIPÓTESE
Agora imagine que essa pessoa já estava inapta para o trabalho por conta da hérnia de disco no momento em que foi contratada pela empresa.
Nesse caso, ela não vai poder receber futuramente o auxílio-doença, pois isso acabaria sendo uma forma de fraudar o INSS.
Assim, como mencionado anteriormente, o que realmente importa é que a inaptidão ocorra após a filiação, por outro lado, a data de início da doença não tem relevância.
Portanto, se uma enfermidade que já existia antes da filiação resulta em uma inaptidão devido à sua evolução ou piora, o benefício pode ser concedido.
Na prática, cada situação deve ser analisada com muita atenção. Todos os laudos médicos devem ser minuciosamente avaliados para determinar a data exata do início da incapacidade.
A apresentação de laudos médicos imprecisos podem resultar na negação do seu pedido pelo INSS.
Qual o valor do auxílio-doença?
Agora que você compreende quem tem direito ao auxílio-doença, deve estar curioso para saber quanto é o seu valor.
E, assim como todos os outros benefícios do INSS, a reforma da previdência também modificou a maneira de calcular o auxílio-doença.
Vamos entender isso agora.
ANTES DA REFORMA:
Antes da reforma da previdência (até 19/11/2019), o montante do auxílio-doença correspondia a 91% da média dos 80% maiores salários de contribuição do segurado desde julho de 1994.
DEPOIS DA REFORMA:
Com a reforma, o montante deste benefício passou a ser equivalente a 91% da média de todos os salários de contribuição do segurado desde julho de 1994.
Ou seja, agora não há mais a exclusão dos 20% menores salários de contribuição no momento de calcular o montante do auxílio-doença.
Essa diferença pode parecer pequena. No entanto, pode reduzir significativamente o montante do benefício de trabalhadores que atualmente têm um salário mais alto, mas já receberam menos no passado.
LIMITADOR
O valor do auxílio-doença tem um limitador: o montante do benefício não pode ser maior que a média dos salários de contribuição do segurado nos últimos 12 meses.
Este limitador foi estabelecido pela legislação previdenciária em 2015.
E o objetivo foi muito claro: diminuir o montante do benefício para aqueles trabalhadores que tiveram um salário mais alto no passado e que atualmente recebem um salário menor.
Tomemos como exemplo um profissional que exerceu a função de gerente bancário durante uma década. Sua média salarial sempre foi bastante alta, cerca de R$ 5.000,00 por mês.
Mas essa pessoa acabou sendo dispensada do banco. E, ao retornar ao mercado de trabalho, conseguiu um novo emprego como porteiro de uma escola.
No novo trabalho, recebia apenas o valor correspondente a um salário mínimo.
Agora imagine que, 12 meses após iniciar neste novo emprego, essa pessoa tenha se tornado inapta para o trabalho devida a uma doença.
Se o benefício dessa pessoa fosse calculado sobre a média de todos os seus salários de contribuição, inclusive da época de gerente, o seu benefício seria cerca de R$ 4.200,00.
No entanto, devido ao limitador, o seu benefício será no valor de apenas um salário mínimo, já que esta é a média dos seus salários de contribuição nos últimos 12 meses.
Este limitador é totalmente injusto com o trabalhador. Mas, infelizmente, é o que está na lei atualmente.
Como o auxílio-doença funciona para quem tem dois empregos?
O trabalhador que exerce mais de uma atividade profissional coberta pelo INSS tem direito ao auxílio-doença mesmo que a incapacidade seja apenas para uma delas.
Isso mesmo! e o trabalhador se tornar inapto para uma das suas atividades, pode receber o auxílio-doença mesmo que continue trabalhando na outra.
No entanto, cabe ao segurado informar a perícia sobre todas as suas atividades. Na hipótese de a profissão ser a mesma em todas as atividades exercidas, o afastamento deve ser total.
CARÊNCIA
Além disso, se o segurado estiver inapto apenas para uma atividade, o INSS deve levar em conta apenas as contribuições relacionadas a essa atividade para fins de carência.
Ou seja, se a situação exigir carência, o período mínimo de 12 contribuições deve ser na atividade para a qual ocorreu a inaptidão.
VALOR DO BENEFÍCIO
Da mesma forma, o valor do benefício também será calculado com base apenas nos salários de contribuição daquela atividade.
Além disso, o seu valor pode ser menor que o salário mínimo, desde que a soma com a remuneração da atividade para a qual permanece apto seja superior ao salário mínimo.
No entanto, uma vez constatada a inaptidão para todas as atividades, o seu valor deve ser revisado com base nos salários de contribuição de cada uma das atividades.
RETORNO AO TRABALHO
Na hipótese de o beneficiário retornar a atividade remunerada que lhe garanta subsistência, o benefício poderá ser cessado.
Mas cabe ao INSS verificar se essa atividade é diferente daquela que originou o auxílio-doença. Caso o segurado ainda esteja inapto para aquela atividade, pode continuar recebendo o seu benefício.
Quando o auxílio-doença começa a ser pago?
A data de início do auxílio-doença pode ser diferente dependendo do tipo de segurado. Ou seja, enquanto para os segurados a data de início é uma, para os demais segurados é outra.
Para os segurados empregados, o auxílio-doença é devido a partir do 16° dia de afastamento da atividade.
Para os demais segurados, o início do benefício coincide com a data de início da incapacidade laborativa.
A norma previdenciária estabelece que o empregador arcará com o pagamento da remuneração do empregado durante os 15 primeiros dias de afastamento por enfermidade. Considerando que a maior parte dos segurados não possui vínculo empregatício, a legislação previdenciária estabelece que o benefício do auxílio-doença seja devido a partir do primeiro dia de incapacidade para o trabalho ou atividade habitual.
Mas atenção: você precisa apresentar o requerimento do auxílio-doença dentro do prazo de 30 dias. Caso o requerimento seja formulado após 30 dias do início da incapacidade, o benefício terá início a partir da data do pedido.
Quando o auxílio-doença pode ser cancelado?
A regra geral é que o auxílio-doença seja cancelado quando o segurado restabelecer sua capacidade para o trabalho.
Ou seja, se o auxílio-doença é devido para os segurados temporariamente inaptos para o trabalho, deve ser cessado assim que verificada a recuperação dessa capacidade.
Aproveitando, vou destacar situações mais comuns que podem cessar o benefício por incapacidade temporária. Vamos lá!
1. PERÍCIA MÉDICA PERIÓDICA (PENTE FINO)
O INSS tem realizado uma revisão periódica rigorosa dos benefícios por incapacidade, conhecida como “pente fino”, que tem resultado no cancelamento de muitos auxílios-doença. Esta ação, que visa reduzir despesas, envolve a convocação de beneficiários para avaliar se estão aptos a retornar ao trabalho.
Na realidade, muitos beneficiários que ainda estão incapacitados estão tendo seus benefícios cortados. Nesses casos, o beneficiário pode buscar aconselhamento especializado para reivindicar seus direitos.
2. EXERCÍCIO DE ATIVIDADE REMUNERADA
O INSS pode também interromper o benefício se descobrir que o beneficiário retomou uma atividade remunerada que lhe proporciona sustento.
No entanto, se essa atividade for diferente da que era exercida antes do início do benefício, o INSS deve avaliar a incapacidade para cada atividade.
Se for constatado que a incapacidade persiste para a atividade original, o INSS deve continuar o benefício.
3. ALTA PROGRAMADA
A lei previdenciária estabelece que, quando possível, a concessão ou reativação do auxílio-doença deve definir um prazo para sua duração.
Na ausência deste prazo, o benefício deve ser interrompido após 120 dias. Para obter uma duração maior, o beneficiário deve solicitar a prorrogação do benefício.
Pessoalmente, acho que essa previsão legal não faz sentido. Se a duração da incapacidade é incerta, por que há um prazo máximo de 120 dias para o recebimento do benefício?
Infelizmente, essa foi mais uma alteração na legislação que visa prejudicar o beneficiário. Portanto, é importante estar atento à duração do seu benefício e não perder o prazo para sua prorrogação.
Se o INSS negar injustamente o seu pedido de prorrogação, você pode apresentar um recurso administrativo ou entrar com uma ação judicial.
Considerações finais
O auxílio-doença é uma assistência previdenciária fornecida pelo INSS a indivíduos que estão temporariamente impossibilitados de trabalhar ou de realizar suas atividades habituais por um período superior a 15 dias, desde que tenham cumprido o período mínim de carência, se aplicável.
Ademais, a designação “oficial” do auxílio-doença foi alterada para benefício por incapacidade temporária a partir de 2019.
O INSS é conhecido por usa rigorosidade na avaliação dos critérios para a concessão do auxílio-doença.
Por isso, não é raro ver benefícios sendo negados ou interrompidos mesmo quando o contribuinte está de fato incapacitado.
Dessa forma, a orientação de um advogado com especialização em INSS pode ser útil para você obter, manter ou recuperar o seu auxílio-doença.
